All Saints General Hospital
Sağlık Raporu
Adı Soyadı:Aiden Price Doğum Tarihi:23.03.1994Cinsiyet:Erkek Kan Grubu:A Rh+Mesleği:Serbest MeslekVerilme Sebebi:VCPD başvuruTarih:30.06.2020Vatandaşlık Numarası:60721217İlaç, Gıda vb Alerjiler:-"Muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ediyorum."
Hasta İmzası A&PRice
ÖZGEÇMİŞÇocukluğunuzdan bugüne kadar geçirdiğiniz önemli hastalıklar:-Ameliyat ve Müdahaleler:- İş Kazası, Trafik Kazası, Organ Yaralanması, Kırık Çıkık:-Doğumsal ve kronik hastalıklar: Anomali ve Malformasyon ( ) Senkop ( ) Epilepsi ( ) Fobi ( ) Diğer ( )
Bağışıklık Durumu:SağlıklıTIBBİ ANAMNEZ1-Aşağıdaki durumlardan hangilerini yaşadınız?1.Nefes Darlığı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
2.Göğüs Ağrısı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
3.Eklemlerde Ağrı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
2-Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri için tespit konuldu mu?1.Kalp Hastalığı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
2.Şeker Hastalığı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
3.Böbrek Hastalığı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
4.İşitme Kaybı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
5.Görme Bozukluğu Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
6.Sinir Sistemi Hastalığı Hayır (X) Evet( ) Cevap evet ise tarih ve nasıl:
3- Hastanede yattınız mı? Hayır(X) Evet ( ) ise tanı:
4 - Ameliyat oldunuz mu? Hayır (X) Evet ( ) ise tanı:
5 - İş kazası geçirdiniz mi? Hayır (X) Evet ( ) ise tanı:
Check Up SonuçlarıHastaya yapılan Check Up sonuçlarını burada belirtiniz: Hastanın VCPD başvurusu yapmasında sağlıksal bir engel yoktur.